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[업무문서] 의료insurance증재발급신청서

페이지 정보

작성일 23-12-31 04:55

본문




Download : [업무문서] 의료보험증재발급신청서.hwp




⑧ ~ ⑨ : 원격지의료보험증을 재발급받는 경우에 기재합니다.

⑩ : 원격지의료보험증 발급에 ??표시합니다.

⑧ ~ ⑨ : 신청대상자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다.

⑪ : 원격지의료보험증 발급 신청사유(비동거, 학업, 양육 등)를 기재합니다.




순서

서식/기타
설명




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[업무문서] 의료insurance증재발급신청서
[업무문서]%20의료보험증재발급신청서_hwp_01.gif [업무문서]%20의료보험증재발급신청서_hwp_02.gif


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[업무문서] 의료insurance증재발급신청서




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담당자
팀 장
부 장
지사장
재 발 급
의료보험증 ( ) 신청서
원격지발급
전결
일 련 번 호
처 리 기 간
즉 시
?? 지역 피보험자 □
?? 공무원 및 교직원 피보험자 □



①의료보험 증번호



④기 호

⑤명 칭

②성 명

피보험자

⑥성 명

③주민등록 번 호

-

⑦주민등록번호

-



⑧성 명

⑨주 민 등 록 번 호

⑩원격지의료보험증 발급 □

⑫재 발 급 □

⑪발 급 신 청 사 유

원격지코드
⑬의료보험증
⑭원격지의료보험증
⑮신 청 사 유…(drop)

① ~ ⑦ : 지역피보험자는 의료보험증번호, 세대주의 성명, 주민등록번호를 기재하고, 공무원 및 교직원 피보험자는 소속기관기호?명칭, 성명, 주민등록번호를 기재합니다.

REPORT 11(sv76)



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