[업무문서] 산재保險(보험) 요양신청서25호
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작성일 23-10-21 09:51
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) 일 시 (언 제)
장 소 (어디서)
행 위 자 (누 가)
행위내용 (무엇을)
경…(생략(省略))
01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐?넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하?비래) 05 무너짐?내려앉음(붕괴?도괴) 06 감김?끼임(협착) 07 감전 08 화재?폭발?파열 09 고온?저온물체 접촉 10 유해화학물질접촉 11업무상질병(직업병) 12 교통사고 13 무리한 동작 14 기타
2.(□□□ □ ) 5.(□□□ □ )
3.(□□□ □ ) 6.(□□□ □ )
순서
서식/기타
[업무문서] 산재保險(보험) 요양신청서25호
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[업무문서] 산재保險(보험) 요양신청서25호
다. (앞 면)
민 원 서 류
산업재해보상insurance
요 양 신 청 서
처리기한 : . . .
①산재insurance성립번호
②사업개시번호
③신청구분
□ 최초 □ 전원 □ 재요양피 재 근로자 (신청인)
④성 명
⑤ 주민등록번호
⑥학력
⑦주 소
□□□-□□□☎
⑧직 종
□□□⑨채용년월일
. . .⑩재해발생일시
년 월 일 시⑪재해原因 및 발생상황 (* 전원?재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재하기 바랍니다.
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〔별지 제25호서식〕
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.
